Silny ból promieniujący do pośladka i nogi, wzmagający się podczas kichania czy kaszlu oraz towarzyszące mu mrowienie. Rwa kulszowa to zespół objawów związanych zazwyczaj z podrażnieniem nerwu kulszowego, którego funkcją jest zapewnienie czucia i funkcji kończyny dolnej [1,2]. Już starożytni Grecy byli zaznajomieni z terminem „rwa kulszowa”, którym Hipokrates określał ból okolicy biodra lub uda promieniujący do stopy, dotykający mężczyzn w wieku 40-60 lat [3].

Obecnie nazwa ta cieszy się ogromną popularnością między innymi dlatego, że przypisywana jest bardzo wielu dolegliwościom dolnej części pleców (ang. LBP Low back pain). Jak odnaleźć się w worku o nazwie “rwa kulszowa”? Skąd może wynikać i czy możesz się przed nią przestrzec? 

Zapoznaj się z nerwem kulszowym i jego otoczeniem.

Najczęstszą przyczyną rwy kulszowej jest zmiana w obrębie krążka międzykręgowego (dysku) inicjująca podrażnienie korzenia nerwu. W tym przypadku mówimy o nerwie kulszowym rozpoczynającym się z poziomu kręgów lędźwiowych L4-L5 i kości krzyżowej S1-S3 biegnącym od kręgosłupa, przez pośladek, tył nogi, aż do samej stopy [2,4].

Zacznijmy od początku… krążek międzykręgowy to struktura amortyzująca obciążenia wywierane na kolumnę kręgosłupa niczym wytrzymała gąbka. To właśnie ruch kręgosłupa umożliwia prawidłowe odżywienie tej struktury [5,6].

Starzenie się krążka międzykręgowego jest fizjologicznym procesem, rozpoczyna się już w drugiej dekadzie życia. Jednak rozwinięcie samej choroba zwyrodnieniowej dysku jest bardzo złożonym mechanizmem zależnym od wielu czynników min. strukturalnych i środowiskowych.

Czy dysk wypada? Kilka słów o patomechanizmie.

Proces zwyrodnieniowy obejmuje początkowo gorsze odżywienie (dehydratacja), zwłóknienie i spadek sprężystości dysku. Prowadzi to do stopniowego osłabienia jego zewnętrznej warstwy, czyli pierścienia włóknistego umożliwiając w ten sposób wybrzuszenie się krążka w kierunku rdzenia kręgowego (protruzja).

W warunkach tych zmian stosunkowo niewielki uraz prowadzi do dalszego rozerwania włókien pierścienia i uwolnienia centralnej części dysku tworząc przepuklinę (ekstruzja) w okolicy korzenia nerwu kulszowego.

Istotą tego procesu nie jest tylko mechaniczne drażnienie, lecz właśnie chemiczne, na skutek, którego dochodzi do wystąpienia stanu zapalnego.

Lokalne zwiększenie odpowiedzi zapalnej wymaga odpowiednich substancji, przez co utrudniona jest prawidłowa cyrkulacja krwi i limfy [7,8]. Istotnym elementem terapii będzie zmniejszenie reakcji zapalnej [9]. Podrażnienie korzenia nerwu kulszowego może wpływać na wystąpienie drętwienia, mrowienia w obrębie kończyny lub osłabienia jej mięśni [2,10]. Warto również wspomnieć, że ten mechanizm, nie zawsze manifestuje się w postaci dolegliwości bólowych.

To jednak nie takie oczywiste, jak mogłoby się wydawać.

Co ciekawe, rzadko kiedy ból, objawy czuciowe i ruchowe występują dokładnie zgodnie z poziomem uszkodzenia. Znacznie częściej spotykany jest tzw. niespecyficzny ból dolnego odcinka lędźwiowego (ang. NLBP nonspecific low back pain). Ból promieniujący do nogi może wystąpić w wyniku drażnienia innych struktur okołokręgosłupowych lub może być to ból rzutowany z narządów wewnętrznych. Dlatego też uważa się, że określenie “rwa kulszowa” jest używane niekonsekwentnie i przypisywane do objawów różnego pochodzenia [11,12,13,14].

“Fakt, że jest tak wiele zamieszania w używaniu terminologii odzwierciedla również lukę w wiedzy na temat mechanizmów, które mogą powodować ten promieniujący ból [8].”

Jak do tego doszło? Nie wiem…

Na wstępie warto uświadomić sobie, że ostry epizod rwy kulszowej nie jest realnym początkiem, a tak naprawdę konsekwencją problemów, które towarzyszyły Ci już od długiego czasu. Spokojnie, już spieszę z wyjaśnieniem. Skoro starzenie się krążka międzykręgowego występuje u każdego człowieka- to znaczy, że każdy prędzej czy później dozna ataku rwy kulszowej? Odpowiedź jest prosta. Oczywiście, że nie. To, w jaki sposób nasze ciało odpowiada na obciążenia bombardujące ze środowiska w dużej mierze, zależy od nas. Dlatego wystąpienie rwy kulszowej głównie determinuje jakość życia [1,15].

W przeglądzie Parreira, P. i wsp.  z 2018 roku zostały określone determinanty predysponujące do wystąpienia LBP i/-lub rwy kulszowej są to ogólny zły stan zdrowia fizycznego i psychicznego [15]. Najczęściej powtarzające się czynniki to problemy ze snem i długotrwałe spędzanie czasu w pozycji statycznej tj. jazda samochodem.

Czy możemy więc uchronić się przed LBP i rwą kulszową?

Podstawą prawidłowego funkcjonowania organizmu jest balans w obrębie aktywności, właściwego odżywiania, stanu psychoemocjonalnego oraz regeneracji. Inaczej wszelkie przeciążenia odbiera osoba, która dba o każdy z tych aspektów zdrowia, a inaczej osoba, która każdy z tych zasobów utrzymuje na skrajnym poziomie. Dolegliwości bólowe bardzo często są wypadkową wieloletnich zaniedbań i występują w momencie, kiedy organizm już dłużej nie może tego tolerować. Ogromny stres związany z oszałamiającym bólem jest niczym dolanie oliwy do ognia.

Kiedy mówimy o rwie kulszowej?

Początkowe objawy ucisku z poziomu nerwu kulszowego to objawy czuciowe obejmują: mrowienie, drętwienie, parestezje czy zmienione czucie powierzchowne w obrębie kończyny. Kolejno mogą pojawiać się objawy ruchowe, oznaczają one osłabienie mięśni w obrębie kończyny odpowiadających za np. zgięcie kolana. Wystąpienie objawów ruchowych świadczy o większym poziomie uszkodzenia nerwu.

Take home message

• Nie ma specyficznego testu na rwę kulszową, to właśnie rzetelny wywiad i badanie funkcjonalne pacjenta zwiększają prawdopodobieństwo postawienia właściwej diagnozy [1,2].
• Aż 85% wszystkich dolegliwości bólowych w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa określa się jako NLBP (nonspecific low back pain) niemający jednego podłoża predysponującego ból.
• Najlepszą prewencją przed wystąpieniem rwy kulszowej jest zadbanie zarówno o aspekt fizyczny, psychiczny, żywieniowy oraz nieodłączną regenerację. Świadomość na temat LBP jest pierwszym krokiem prewencji dlatego, że wiedza zobowiązuje [6,16].
• Dysk nie wypada. Choć wielokrotnie można usłyszeć o takim „mechanizmie” pojawienia się nagłego bólu, nie ma to żadnego związku z rzeczywistością. Zamiennie w dużym uproszczeniu można powiedzieć przesunięciu jego części.
• W dzisiejszych czasach dotykający „każdego” ból pleców zazwyczaj jest bagatelizowany, aż nie przerodzi się w poważną niesprawność. Już wiesz, że często jest właśnie odpowiedzią, na warunki w jakich musi funkcjonować.

Nie czekaj, aż ból zwali Cię z nóg. Udaj się do swojego fizjoterapeuty, by wspólnie znaleźć rozwiązanie.