Zespół ciasnoty podbarkowej (ang. Shoulder Impingement Syndrome, SIS) jest powszechną diagnozą, która dotyczy nawet około 50% osób z bólami barku. Głównym objawem jest ból przy odwodzeniu ramienia, gdzie za głównego winowajcę uznaje się konflikt pomiędzy strukturami. Jednak czy zawsze tak jest? Najświeższe badania rzucają zupełnie inne światło na zespół cieśni podbarkowej i wręcz żądają porzucenia tego pojęcia. Czas skonfrontować naszą wiedzę z ebm (evidence based medicine)!

Tradycyjna wizja ciasnoty

Doktor Neer w 1972 roku przedstawił ideę cieśni, w której dochodzi do uszkodzenia struktur na skutek zmniejszenia przestrzeni podbarkowej i ich tarcia o wyrostek barkowy, więzadło kruczo-obojczykowe albo dolną powierzchnię stawu barkowo-obojczykowego. Ta koncepcja została szeroko przyjęta i do dzisiaj jest często uznawana za główną przyczynę uszkodzenia stożka rotatorów.

Czas zmienić myślenie?

Badania ostatnich lat wskazują na znacznie częstszą rolę innego mechanizmu, który odpowiada za ból barku i jest mylnie utożsamiany z zespołem ciasnoty podbarkowej.  Zanim dokładnie poznasz inną przyczynę, spójrzmy co skłoniło naukowców do takiego myślenia.

Po pierwsze, czy zawsze tam ciasno?

Tak jak jest szeroko przyjęte i sama nazwa wskazuje, u osób cierpiących na zespół ciasnoty podbarkowej sama wielkość przestrzeni podbarkowej powinna być zmniejszona, co powodowałoby konflikt struktur i dalej prowadziło do ich uszkodzenia i bólu. Metaanaliza z 2020 roku stworzona na podstawie 15 badań, obejmująca 775 uczestników pokazuje zupełnie inny obraz⁶. W badaniach sprawdzano wielkość przestrzeni podbarkowej podczas 0, 45 i 60 stopni odwiedzenia ramienia u osób ze zdiagnozowanym SIS oraz u osób zdrowych. Badania pokazały brak znaczącej różnicy pomiędzy osobami zdrowymi i chorymi. Przestrzeń podbarkowa była podobnej wielkości, co przeczy bezpośredniemu tarciu tkanek miękkich o wyrostek barkowy.  Co więcej, u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej, gdy dolegliwości ustępowały, wielkość przestrzeni podbarkowej nie ulegała powiększeniu. Autorzy badania sugerują nam, że leczenie operacyjne i zachowawcze nie powinno skupiać się bezpośrednio na powiększeniu przestrzeni podbarkowej.

Po drugie, operacje vs placebo

Jednym ze sposobów rozwiązania konfliktu pomiędzy strukturami jest droga operacyjna. Zgodnie z tradycyjną wizją ciasnoty, takie zlikwidowanie mechanicznej przyczyny, czyli zabiegi związane z szeroko pojętym „modelowaniem” struktur barku w przypadku zespołu cieśni podbarkowej powinny przynosić satysfakcjonujące rezultaty.

Zwróćmy szczególną uwagę na badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii w 32 szpitalach¹⁰. Badani cierpieli na zespół ciasnoty podbarkowej i podzielono ich na trzy grupy. Pierwsza z nich była leczona operacyjnie, druga placebo artroskopowo, a trzecia pozostawała bez leczenia. Po 6 miesiącach zmierzono wyniki leczenia i wykazano brak znaczących różnic pomiędzy grupami. Osoby bez leczenia uzyskały podobny efekt jak osoby, u których została przeprowadzona operacja. Nieznacznie lepszy stan u osób po operacjach naukowcy doszukują w efekcie placebo lub fizjoterapii pooperacyjnej.

Dodatkowo, przegląd systematyczny z 2019 roku ukazuje, że dekompresja barkowa nie wprowadza istotnych korzyści w porównaniu z operacją placebo pod względem bólu, funkcji i jakości życia osób zakwalifikowanych jako pacjenci z zespołem ciasnoty podbarkowej⁷.

Między innymi dzięki takim badaniom, postępowanie zachowawcze w tym fizjoterapia jest pierwszą linią w leczeniu zespołu ciasnoty podbarkowej. Udowodniono, że przynosi dobre wyniki i pozwala uniknąć operacji, która wiąże się z możliwością powikłań, ale także większymi kosztami leczenia.

Po trzecie, miejsce uszkodzenia ścięgien

Zgodnie z logiką, uszkodzenie ścięgien szczególnie mięśnia nadgrzebieniowego powinno występować na jego górnej części, czyli tam gdzie rzekomo dochodzi do tarcia o wyrostek barkowy. Jednak badanie przeprowadzone już w 1997 roku pokazuje, że uszkodzenie u 91% badanych młodych atletów ze stwierdzonymi bólami barku przy odwodzeniu występowało na dolnej części ścięgna w okolicy głowy kości ramiennej¹². Inne badania wspierają te wyniki.

Gdzie szukać winnego ciasnoty podbarkowej?

Badania, które poznaliście spowodowały, że aktualnie naukowcy odrzucają tradycyjną koncepcję zespołu ciasnoty podbarkowej. Dopatrują się tu dysfunkcji bardziej wewnętrznego mechanizmu, a mianowicie zmian degeneracyjnych ścięgien stożka rotatorów,  czyli po prostu tendinopatii. Ścięgna stożka rotatorów, tak samo jak inne ścięgna w naszym ciele, są narażone na mikrouszkodzenia, a zaburzenie procesu regeneracji skutkuje ich dalszą patologią. Na skutek tendinopatii dochodzi do zmian metabolicznych w obrębie ścięgna, zaburzeń struktury kolagenu, co prowadzi do pogorszenia ich funkcji, a dalej może skutkować zmianami w obrębie ruchomości stawu ramiennego, ustawieniu łopatki i tak dalej. Tendinopatia ma podłoże wieloczynnikowe, które nie sprowadza się tylko do mechanicznego tarcia o inne struktury. O wieloprzyczynowości i złożoności tendinopatii dowiesz się więcej z artykułu Kuby.

Mniej oczywistą sprawą jest sam ból. Badania pokazują, że nie ma relacji pomiędzy wielkością uszkodzenia ścięgien, a występowaniem bólu. Pacjenci z dużymi uszkodzeniami pierścienia rotatorów mogą nie mieć objawów bólowych, kiedy pacjenci z małymi uszkodzeniami mogą wykazywać spory ból. Dodatkowo, ścięgna same w sobie nie posiadają bogatego unerwienia, a ból mogą generować na drodze pośredniej. Peptydy czy przekaźniki wytwarzane w procesie ich degeneracji mogą inicjować reakcję bólową ze strony włókien nerwowych w więzadłach i torebce stawu, ale także kaletce podbarkowej.

Zmiany na lepsze

Termin „zespół ciasnoty podbarkowej” jest nadużywany w dzisiejszym świecie medycznym i autorzy wręcz zmuszają do zmiany jego nazwy na Subacromial Pain Syndrome (SAPS) bądź Rotator Cuff Related Pain, co byłoby zgodne ze światłem badań. Jak podkreślają, również sama nazwa zespół „ciasnoty” może powodować większą kinezjofobię, czyli strach przed aktywnością , a to właśnie ruch powinien stanowić główny element powrotu do zdrowia.

Recepta na ból

W leczeniu SAPS pierwsze i główne miejsce powinno zająć leczenie zachowawcze, a przede wszystkim ćwiczenia fizyczne. Postępowanie powinno obrać podobne tory jak w przypadku leczenia tendinopatii. Spośród wszystkich ćwiczeń, nie da się jednoznacznie określić, które z nich pojedynczo jest najbardziej skuteczne. Wykazano, że ćwiczenia ekscentryczne, jak i inne formy ćwiczeń przynoszą porównywalne i dobre rezultaty. Pamiętać należy jednak o tym, że ścięgna lubią i potrzebują odpowiedniego obciążenia. Jeśli chcesz je odpowiednio dobrać umów się do trenera medycznego.